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Instruction DGS du 1/12/2011 : Recommandations ATNC

L’instruction N° DGS/RI3/2011/449 du 1er décembre 2011 a pour objet d’actualiser les recommandations visant à réduire les risques de transmission d’agents transmissibles non conventionnels lors des actes invasifs.

Principales modifications apportées par ce texte tant attendu sont :

1-Le classement des patients en deux niveaux de risque au lieu de trois

- les patients ni cliniquement suspects, ni atteints d’encéphalopathie spongiforme transmissible (EST) incluant les patients présentant des facteurs de risques individuels.

- les patients suspects ou atteints d’EST ; le diagnostic est suspecté sur la même association de signes que ceux décrits dans la circulaire de 2001 et ce diagnostic ne peut être confirmé que sur les résultats d’un examen neuropathologique.

2- La classification des tissus et la prise en compte dans les actes invasifs à risque
Dans le cadre de l’instruction 2011/449, sont considérés comme à risque élevé :

- les tissus à haute infectiosité (système nerveux central y compris l’hypophyse, la moelle épinière et la dure-mère, rétine et nerf optique, ganglion spinal et ganglion trijumeau, muqueuse olfactive) pour toutes les formes d’EST ;
- les formations lymphoïdes organisées (rate, ganglions lymphatiques, amygdale, appendice, tissu lymphoïde sous-muqueux digestif), uniquement pour la v-MCJ.
En pratique, cela conduit à considérer comme actes invasifs à risque vis-à-vis des agents transmissibles non conventionnels (ATNC) :

- pour tous les patients, les actes invasifs réalisés en neurochirurgie (à l’exclusion du rachis), en ophtalmologie chirurgicale touchant la rétine ou le nerf optique, ou en chirurgie ORL touchant la muqueuse olfactive .

- uniquement chez un patient atteint ou suspect de la forme variante de MCJ, les actes invasifs chirurgicaux avec contact, biopsie ou curage d’un ganglion, contact, biopsie ou exérèse d’une formation lymphoïde organisée, les intubations ou utilisations de masque laryngé, les endoscopies ou échographies réalisées via le carrefour aérodigestif ou par voie rectale.

3- L’élévation du niveau de sécurité du traitement des dispositifs médicaux

Elle est permise par l’évolution des produits disponibles sur le marché et la mise au point, d’une méthode de référence validée par l’Afssaps, dénommée « protocole standard prion » (PSP), qui vise à évaluer les performances des produits et procédés revendiquant une activité vis-à-vis du prion.
Elle est assurée par l’utilisation systématique pour les actes à risque, d’un produit ou d’un procédé assurant une inactivation totale, quelle que soit la catégorie de risque des patients. La preuve d’efficacité du produit ou du procédé est apportée par le fabricant suivant une étude de performance réalisée conformément au PSP.
Ceci explique l’absence d’une liste de produits ou procédés car elle ne permettrait pas d’intégrer tout nouveau produit ou procédé d’efficacité prouvée.

4- L’actualisation des procédures
La nouvelle instruction :
- rappelle les principes de sélection des DM et des procédures permettant de prévenir et de limiter le risque de transmission des ATNC ;
- précise les évolutions concernant les modalités des traitements de stérilisation et de désinfection des DM réutilisables en insistant sur les précautions à prendre pour assurer la qualité de ces traitements et prendre en compte le risque vis-à-vis des ATNC.

Les modalités de séquestration, de destruction et de remise en service des DM sont précisées en fonction de l’identification avant ou après l’acte invasif de patients cliniquement suspects ou atteints d’EST.

Les critères de séquestration des DM pour les actes concernant des tissus « à risque » chez des patients reconnus secondairement « cas suspects » sont assouplis sous couvert de la vérification de l’effectivité d’un traitement des DM assurant une inactivation totale des ATNC.

L’inactivation systématique pour les tissus à haute infectiosité et le strict respect des procédures de traitement des DM (au besoin validé par une enquête menée par l’équipe opérationnelle d’hygiène) permettent de mieux cibler l’éventuelle nécessité d’une destruction de DM.

La gestion des effluents liquides et des déchets issus du traitement des DM, et la gestion des risques professionnels ont fait l’objet de nouvelles fiches.